Du er her: Hovedsiden

 
Innmelding i Norges Diabetesforbund

Uthevede felter er obligatoriske.

Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr:
Poststed:
E-post-adresse:
Telefon:
Telefon jobb:
Mobiltelefon:
Type diabetes:
Jeg har type 1-diabetes (insulinavhengig diabetes).
Jeg har type 2-diabetes (ikke-insulinavhengig diabetes).
Jeg er venn/familie med en som har diabetes.
Helsepersonell, oppgi type.
Type helsepersonell:
Fødselsdato:
Oppgi navn på hovedmedlem:
Evt. medlemsnummer hovedmedlem:
Hvilket år fikk du diabetes?:
Type medlemskap:
Type medlemskap: Vanlig medlemskap (kr 375 pr år)
Livsvarig medlemskap: Ja, jeg ønsker livsvarig medlemskap i Norges Diabetesforbund. (12 x ordinær kontingent) Ja, jeg ønsker livsvarig familiemedlemskap i Norges Diabetesforbund. (12 x 20% av ordinær kontingent)
Er du minstepensjonist?: Ja, jeg er minstepensjonist og har mottatt fritakskort for egenandeler
Kommentarer: